Chirurgia vascolare tricase
Stenosi carotidea PDF Stampa E-mail

Cos’è la stenosi carotidea

La stenosi carotidea è il restringimento del lume dell’arteria carotide, uno dei vasi principali che
porta il sangue al cervello, dovuto alla presenza di una placca ateromasica.

Perchè succede

La causa più frequente della formazione di una placca e quindi della stenosi carotidea è rappresentata dall’aterosclerosi. Fattori predisponenti e causali sono: l’ipertensione arteriosa, il fumo di sigaretta, l’età avanzata, il sesso maschile, elevati tassi ematici di colesterolo, dislipidemie, obesità, alcool e il diabete. L’aterosclerosi è una malattia sistemica, che coinvolge le pareti di tutte le arterie dell’organismo; A livello carotideo la sede più frequente della formazione della placca ateromasica è la biforcazione carotidea, ovvero dove l’arteria carotide comune si divide in arteria carotide interna (che porta sangue al cervello) ed arteria carotide esterna (che porta il sangue prevalentemente alla faccia).

Quali rischi si corrono

Stenosi severe o in rari casi l’occlusione dell’arteria carotide, possono essere del tutto asintomatiche, perché le altre arterie che portano il sangue al cervello (carotide controlaterale ed arterie vertebrali) ne compensano la mancanza. Qualora le altre arterie non siano in grado di garantire un compenso o in caso di embolia cerebrale (distacco di materiale dalla placca carotidea) si manifesta una ischemia, ovvero una sofferenza cerebrale che può portare principalmente a due quadri clinici: TIA e Ictus o Stroke.

Quali sono i sintomi ed i segni

TIA (Attacco Ischemico Transitorio): è dovuto ad una ischemia cerebrale transitoria di breve durata. Può durare da qualche minuto ad ore ma non più di 24 ore. L’ischemia si manifesta clinicamente nel lato del corpo opposto all’emisfero cerebrale colpito. Quindi se la carotide malata che da il sintomo è la destra avremo i sintomi sulla parte sinistra del corpo. Questi possono essere brevemente riassunti così: perdita della sensibilità e/o paralisi di un lato del corpo o del viso (braccio e/o gamba e/o della faccia), perdita della vista, visione sdoppiata (diplopia) o scomparsa transitoria della vista (amaurosi), difficoltà del linguaggio (afasia) o della articolazione delle parole (disartria), vertigini, vomito e perdita della coscienza. Un TIA può preannunciare la comparsa di un Ictus.

L’Ictus o Stroke è dovuto ad un’ischemia cerebrale grave che determina una lesione grave e persistente di parte dell'encefalo. La sensibilità, il movimento o le funzioni controllati dalla zona lesa sono persi. In una percentuale non trascurabile dei casi l'ictus può essere mortale. L’esito più frequente è la paralisi completa di una parte del corpo (emiplegia) spesso associata se è colpito l’emisfero sinistro ad afasia o disartria.

Come si fa la diagnosi

Diagnosi

Figura 1 - Eco-Color-Doppler

Sia che il paziente giunga all’osservazione medica per insorgenza di sintomatologia neurologica, sia che, asintomatico, venga reclutato nello screening di pazienti a rischio di patologie cardio-vascolari, sono oggi disponibili numerose metodiche di indagine in ambito vascolare. L’esame che solitamente viene eseguito per primo è l’Eco-Color-Doppler (Fig. 1), in quanto non è invasivo, è ripetibile, non utilizza radiazioni ionizzanti ed è un esame a basso costo. Ulteriori indagini più approfondite, non sempre necessarie, sono possibili grazie all’Angio-RM (Angiografia con Risonanza) o l’Angio-TC (Angiografia con Tomografia Computerizzata) con mezzo di contrasto, che oltre a fornire utili informazioni sulla sede della stenosi oltre che alla sua entità, forniscono informazioni sull’eventuale sofferenza ischemica o meno del tessuto cerebrale.

La cura

La stenosi carotidea va trattata quando il lume originario si è ridotto del 70% anche se il paziente non accusa sintomi. Quando la stenosi è inferiore al 70%, ma superiore al 60% va trattata solo se il paziente presenta determinati sintomi. Esistono attualmente due opzioni di trattamento per i pazienti con stenosi carotidea. Il trattamento endovascolare che consiste nell’angioplastica (PTA) carotidea (Fig. 2-3), ossia dilatazione del lume stenotico utilizzando un particolare “catetere” associato ad uno stent (piccola protesi vascolare a maglie metalliche). La procedura viene eseguita con paziente sveglio, in anestesia locale. Viene punta l’arteria femorale all’inguine. Si introduce quindi un piccolo catetere del diametro di pochi millimetri che raggiunge l’arteria carotide comune. Durante queste delicate manovre vi è il rischio che piccoli frammenti si stacchino dalla placca e vadano a occludere i vasi cerebrali periferici determinando danni ischemici. Per ridurre la probabilità di questo rischio, si usano delle particolari precauzioni che mirano a proteggere l’encefalo. Il sistema di protezione più usato è il filtro : si tratta di un cappuccio a maglie strettissime che viene posizionato nel lume dell’arteria a valle della stenosi in grado di far passare il sangue e di trattenere eventuali emboli staccatisi dalla placca. L'altra opzione seconda è il trattamento chirurgico della stenosi carotidea che ha come obiettivo quello di rimuovere l’ostacolo meccanico (la placca ateromasica) (Fig. 4) dalle pareti della arteria carotide interna, ripristinando il calibro normale del lume vasale. L’intervento chirurgico prende il nome di tromboendoarteriectomia carotidea (TEA carotidea). L’intervento può essere effettuato in anestesia locale o generale a coscienza conservata (blanda anestesia che permette comunque uno stato di coscienza parziale sufficiente comunque a monitorizzare le fasi dell'intervento). Il chirurgo pratica una incisione cutanea di circa 7-10 cm al collo del paziente (foto cicatrice), identifica l’arteria carotide comune e la sua biforcazione in carotide esterna ed interna Questi vasi vengono temporaneamente (15-30 min) clampati (chiusi con particolari pinze) così da permettere al chirurgo di incidere la parete dell’arteria carotide interna per rimuovere la placca che determina la stenosi. L’arteria viene quindi richiusa mediante una sutura diretta o nella maggior parte dei casi con l’utilizzo di una toppa (patch) (fig.5). Durante la fase di clampaggio può essere indicato l’uso di uno shunt, cioè di un tubicino che garantisca un flusso di sangue normale al cervello durante la fase centrale dell’intervento.

Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5

Considerazioni

La stenosi carotidea è una patologia che per un lungo periodo può risultare del tutto asintomatica; al fine di ridurre i casi di ICTUS o TIA per tale motivo è molto importante che tutti i soggetti di età maggiore di 60 anni, in particolare modo quelli con i fattori di rischio prima descritti, si sottopongano ad ecocolordoppler di screening. Fatta diagnosi di placca carotidea, nei casi ancora non chirurgici, è possibile ridurre la progressione della placca con l’utilizzo dei farmaci. In caso di placca con indicazione all’intervento, la scelta tra le due opzioni dovrà essere fatta valutando il rischio/beneficio di entrambe le metodiche rapportato al caso clinico specifico. Tutte le placche carotidee possono essere trattate sia con PTA che con TEA, ma solo un corretto mix tra le 2 metodiche, selezionate caso per caso, può ridurre effettivamente e globalmente il rischio operatorio. Compito del medico specialista, il Chirurgo Vascolare, sarà quello di individuare per ogni paziente la terapia più corretta, medica, chirurgica o endovascolare, in base ad una rigorosa selezione clinica ed anatomica.