Chirurgia vascolare tricase
Arteriopatia paziente diabetico PDF Stampa E-mail

Cos’è il piede diabetico

Il piede rappresenta una delle sedi più rilevanti per la localizzazione delle complicanze del diabete. Il complesso delle alterazioni della funzione e della struttura che qui si verificano vanno sotto il nome di "piede diabetico".

Perché succede

Il piede è continuamente esposto ad insulti di ogni genere che agendo ripetutamente possono portare alla formazione di ferite che non tendono spontaneamente alla guarigione e spesso possono infettarsi . Alla base di questo nei diabetici ci sono due motivi: un ridotto flusso di sangue negli arti inferiori causato dal restringimento delle arterie con coinvolgimento prevalente di quelle della gamba e del piede, Il secondo è la progressiva alterazione dei nervi che causa una riduzione della sensibilità del piede, generale e al dolore e la diminuizione della capacità di movimento.

Quali rischi si corrono

Arteriopatia e neuropatia facilitano la comparsa delle lesioni ulcerative. Le ulcere sono aree di distruzione più o meno profonda della pelle e dei tessuti profondi con estensione a volte fino all’osso sottostante, circondate da un alone rosso relativo al processo infiammatorio ed infettivo. Le ulcere possono essere provocate anche da sofferenze apparentemente minime come per esempio l'utilizzo di scarpe strette, da oggetti taglienti come le forbici o da fonti di calore come gli scaldini e borse dell'acqua calda. Il piede diabetico rappresenta una delle principali cause di ricovero ospedaliero. Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia.

Quali sono i sintomi ed i segni

I sintomi dell’insufficienza arteriosa si verificano quando il flusso di sangue alla gamba si riduce; inizialmente compaiono dei crampi al polpaccio o al piede che si accentuano camminando e si riducono con il riposo, nelle forme più gravi, il dolore è presente anche a riposo e spesso costringe alla veglia notturna in posizione seduta con le gambe in basso alla ricerca di sollievo. I segni che devono far sospettare un disturbo della circolazione locale sono la pelle pallida, fredda, lucida e sottile, i disturbi che dipendono, invece, dal danno dei nervi sono per lo più pelle secca, disidratata, con numerosi calli; eventuali cambiamenti della sensibilità. In caso di infezione il piede può apparire gonfio, la pelle diventa rossa o violacea, sono presenti ulcere sulle dita o tra un dito e l'altro, sul tallone o sulla pianta dei piedi, profonde talvolta fino alle ossa.

Come si fa diagnosi

In caso di pz diabetici in presenza dei sintomi e segni di compromissione del piede la prima cosa da fare è recarsi ad una visita specialistica presso un centro di chirurgia vascolare, dove il medico controllerà il colore, la temperatura, l’aspetto e l’eventuale presenza di lesioni agli arti ed infezione, valuterà la presenza delle pulsazioni arteriose alle gambe ed ai piedi al fine di determinare la presenza o meno di un flusso di sangue sufficiente. Nelle mani di operatori esperti dei semplici esami strumentali eseguiti ambulatorialmente, permettono di fare diagnosi ed orientarsi verso le scelte terapeutiche più idonee. Tra gli esami strumentali l’ indice caviglia-braccio (ABI) è un esame semplice e non invasivo che confronta la pressione del sangue alla caviglia ed al braccio. Tale test è in grado di dirci se c’è una riduzione del flusso di sangue nelle arterie degli arti inferiori. L’esame Eco-Color-Doppler degli arti inferiori è in grado di fornire poi l’esatta localizzazione della lesione ostruttive nelle arterie.

La cura

In relazione al grado di gravità si imposterà la terapia più adeguta: infezioni severe possono mettere a repentaglio sia l’arto che la vità stessa del pz necessitando di ricovero ospedaliero urgente ed un trattamento tempestivo antibiotico e locale con medicazioni e drenaggi delle raccolte di pus.



Angiografia in occlusione dell'arteria poplitea e dei vasi di gamba: a) preoperatorio e b) dopo ricanalizzazione con PTA della poplitea, dell'interossea e dell'arcata plantare

Lo studio angiografico dell’arto, andrà sempre eseguito in caso di lesioni del piede. L’angiografia delle arterie della gamba, in anestesia locale, attraverso una puntura eseguita a livello dell’inguine permette l’inserimento nel sistema vascolare di fili guida in grado di attraversare le ostruzioni e di eseguire poi in sede le tecniche di riapertura endovascolare delle arterie rappresentate principalmente dall’angioplastica con il palloncino (PTA).

Con questa tecnica, sul filo guida, viene fatto scorrere un piccolo catetere, rappresentato da un tubicino alla cui estremità è applicato un palloncino , il catetere viene sospinto, durante una radioscopia, fino all’arteria ostruita e quindi gonfiato in sede per dilatarla. A volte viene applicato dopo l’angioplastica uno stent, rappresentato da una rete metallica di forma tubulare che sostiene l’arteria come un’impacaltura. Tecniche più innovative sono rappresentate da nuovi palloncini per angioplastica che rilasciano all’interno delle arterie occluse dei farmaci in grado di ostacolare i processi che possono portare ad una re occlusione dell’arteria trattata, garantendo risultati duraturi nel tempo. La possibilità di intervenire sulle arterie della gamba e specialmente su Angiografia in occlusione dellʼarteria poplitea e dei vasi di gamba: a) preoperatorio e b) dopo ricanalizzazione con PTA della poplitea, del l ʼ interossea e del l ʼarcat a plantare a) b) PTA quelle del piede, ottenendo così le più alte percentuali di cura del piede diabetico e di salvataggio dell’arto inferiore da amputazione, è strettamente legata all’utilizzo di tecnologie avanzate. La presenza di una sala operatorialaboratorio di emodinamica dedicata a queste procedure con apparecchiature radiologiche ad alta definizione e personale medico-tecnico-infiermeristico altamente qualificato è un requisito fondamentale. Le tecniche di riapertura endovascolari delle arterie rappresentano il metodo di trattamento di scelta nel piede diabetico, essendo correlate a buoni tassi di successo e durata nel tempo e ad un basso tasso di complicanze legato alla mini invasività e quindi anche alla riproducibilità. Nei casi di impossibilità alla riapertura delle arterie per via endovascolare il vantaggio di essere trattati presso unità operative di chirurgia vascolare è l’ampliamento della gamma di possibilità terapeutiche con l’esecuzione precedure miste in parte chirurgiche ed in parte endovascolari o di interventi di by pass, anche estremi sulle arterie del piede.


Palloncino (PTA) By pass in vena sulla tibiale anteriore

 

Considerazioni

E’ necessaria a questo punto una considerazione fondamentale: Il diabetico con ulcera del piede è un paziente particolarmente complesso nel quale coesistono un insieme di altre patologie, legate direttamente o meno al diabete, che necessitano a loro volta di essere curate contemporaneamente al piede. Tutto questo lo rende fragile. E’ evidente quindi che se si vuole ridurre il numero delle amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera; per raggiungere questo obbiettivo è necessario disporre di protocolli diagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le professionalità necessarie, i mezzi per ridurre le amputazioni esistono ma l'ottenimento dei risultati non può prescindere dalla creazione di una efficiente organizzazione che applichi ed implementi le linee guida esistenti e identifichi i centri specialistici a cui inviare i pazienti con ulcera del piede.